概述

    胃癌手术编码查找过程简单，手术切除方式也不是很多，但是消化道重建方式复杂多样，需要吃透吻合方式才能找到正确的编码。特别需要注意的是全胃切除术后的消化道重建，防止遗漏肠肠非端对端吻合术的编码。

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解剖相关知识

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    胃可分为4个部分，即贲门部、胃体部、胃底部、幽门部。胃上连食管，下续十二指肠，贲门和幽门间形成两个弯曲，称为胃大弯和胃小弯。

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胃癌类型和TNM分期

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胃癌大体分为两种类型：

早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。

进展性胃癌：癌组织侵达固有肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。

组织类型：①腺癌②乳头状腺癌③管状腺癌④黏液腺癌⑤印戒细胞癌⑥腺鳞癌⑦鳞状细胞癌⑧小细胞癌⑨未分化癌⑩其他。

胃癌的TNM分期：

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胃癌手术治疗和编码查找

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    早期胃癌切无淋巴结转移证据，根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗。

内镜治疗：直径＜2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可行EMR或ESD，目前临床上更推荐使用ESD,步骤：①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶。如下所示：

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    局部进展期胃癌或者伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。

手术治疗：

根治性手术：包括彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。

①常用术式消化道重建方式：

a.近端胃切除术：包括贲门的胃切除术，保留幽门，行食管残胃吻合。

编码查找：

胃切除术-近端 43.5

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b.远端胃切除术：包括幽门的胃切除术，保留贲门，消化道重建可行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合。

编码查找：

胃切除术

伴

-胃十二指肠吻合术 43.6

-胃空肠吻合术（BII式）43.7

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c.全胃切除术：包括贲门和幽门的全胃切除，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y 吻合：保留十二指肠及食管末端，与空肠端吻合形成“Y”型消化道。编码应注意勿漏填空肠空肠的非端端吻合。

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编码查找：

胃切除术

-伴

--胃空肠吻合术 43.9

吻合术

-肠

--小肠与小肠 45.91

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②淋巴结清扫：

    D1手术仅适用于临床分期为T1N0，并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌，进展期胃癌，即临床分期为T2~T4期或临床发现淋巴结转移的肿瘤，均应行D2淋巴结清扫。

    D1 切除包括切除胃大、小网膜及其包含在贲门左右、胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结。对于 cT1aN0 和 cT1bN0、分化型、直径＜1.5cm的胃癌行 D1 清扫；对于上述以外的 cT1N0 胃癌行 D1 清扫。

    D2 切除是在 D1 的基础上，再清扫腹腔干、肝总动脉、脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结。至少清扫 16 枚以上的淋巴结才能保证准确的分期和预后判断。对于 cT2-4 或者 cN（ ）的肿瘤应进行 D2 清扫。

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    胃癌手术编码查找需要熟知以上手术过程方可找到正确编码，主导词胃切除术，确定部分切除还是全部切除，然后分析消化道重建方式即可找到准确编码，需要注意的是43.91胃全部切除术伴间置术的编码中包括了切除病灶编码和间置术编码，另需要附加编码肠切除术和非端端吻合术。

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案例分析

案例1

手术过程：

…肿瘤较大，位于胃窦侵及胆囊，周围可见8a组淋巴结、11组淋巴结及胰头后淋巴结肿大，取检，术中决定行远端胃癌根治，毕 II 氏吻合＋胆囊切除术。3．首先自胆囊底部开始，浆膜下用电刀烧灼，游离胆囊至胆囊颈部，解剖胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，距胆总管约0.5cm处切断胆囊管，牢固结扎。完整切除胆囊。

…

8．找到空肠起始部，距起始部30厘米处，应用荷包钳钳夹部分肠壁，穿荷包线，打开肠壁，置入28mm吻合器头端，收紧荷包。9．在胃预切除处前壁作一切口，长约2cm，用28mm吻合器经此切口插入与空肠吻合，

…

10．离断胃体：在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管，在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤上缘6cm以上处离断胃左动脉向远之分支。用60mm直线切割闭合器钳夹后切断胃体。

…

送检标本：远端胃癌根治标本＋胆囊＋8a组淋巴结、11组淋巴结及胰头后淋巴结

    本案例中根据手术记录可知为Bll式胃吻合术，但是术中还进行了胆囊的切除和淋巴结清扫，医师漏填，淋巴结清扫术中医师未记录，但送检标本中有体现，可具体咨询临床医师是否行根治性淋巴结清扫，给予正确编码。

医师填写：胃大部切除伴胃-空肠吻合术

编码更正：

43.7 胃大部切除伴胃-空肠吻合术

51.2 胆囊切除术

案例2

手术过程：

…

探查肿瘤位于胃前壁，局部已侵透浆肌层，距离幽门管约5.0cm，存在胃周淋巴结肿大，肝脏及腹腔未见转移结节，腹腔内少量淡黄色渗出液。决定行远端胃癌根治、毕 I 式吻合术。3．…同时清除第4sb组淋巴结；…清除第4d组、6组及胰头前方淋巴结。4．游离胃小弯处小网膜囊，清扫第5组淋巴结，游离至胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎，清扫第12a组淋巴结，至肝门部。5．…充分游离十二指肠，置荷包钳、荷包线后距离肿瘤远端约5cm离断胃窦，十二指肠端预置25mm吻合器头端，收紧荷包。6．…清除7、8、9组淋巴结…7．清扫贲门右及小弯侧淋巴结：8．…做胃后壁与十二指肠吻合…

    由以上案例可以清晰的判断出医师做的胃部分切除并行B1式吻合术，但是首页填写编码为胃全切除术，当同时行吻合术时应使用合并编码。

医师填写：根治性胃切除术

胃周围淋巴结清扫术

胃十二指肠吻合术

编码更正：

43.6 胃远端切除术伴胃-十二指肠吻合术

40.59 胃周淋巴结清扫术

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